On-line predbilježba

1.
1. Podaci o osobi koja se treba smjestiti u dom

 

PREZIME:
IME:
DATUM ROĐENJA:
JMBG:
ADRESA:
BRAČNO STANJE:
 

OBLAČENJE: može sam
HRANJENJE: može sam
USTAJANJE: može sam
PRANJE: može sam
 

OBLAČENJE: može uz pomoć
HRANJENJE: može uz pomoć
USTAJANJE: može uz pomoć
PRANJE: može uz pomoć
 

OBLAČENJE: ne može sam
HRANJENJE: ne može sam
USTAJANJE: ne može sam
PRANJE: ne može sam
 

DEKUBITUS (gdje?):
OSTALE NAPOMENE:
 

2. Podaci o skrbniku (članu obitelji ili prijatelju)

PREZIME:
IME:
SRODSTVO:
ADRESA:
BROJ TELEFONA:
BROJ MOBITELA:


 

Ili sve navedene podatke pošaljite na kontakt@dom-fidelitas.com

 
 

On-line predbilježba

Pošaljite podatke osobe koju bi trebalo smjestiti u dom. Za više informacija kliknite ovdje!